Entlassbericht und Abschlussbericht in der Psychotherapie: Aufbau

Stand: Oktober 2026 · Lesezeit ca. 4 Minuten

Ein Abschlussbericht fasst die Behandlung nach ihrem Ende zusammen: wer, wann, mit welchem Verfahren, wie viele Stunden, mit welchem Verlauf und Ergebnis. Er ist knapp, belegt und enthält nur, was für die Empfängerin oder den Empfänger nötig ist. In diesem Beitrag finden Sie einen bewährten Aufbau in acht Abschnitten.

Wozu ein Abschlussbericht dient

• Abschluss der Behandlungsdokumentation: Beginn, Ende, Verlauf und Ergebnis auf einen Blick
• Information für mit- oder weiterbehandelnde Ärztinnen, Ärzte oder Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten, sofern die Patientin oder der Patient zustimmt
• Nachweis gegenüber Kostenträgern, wenn dieser angefordert wird
• Rückblick für die Patientin oder den Patienten, auf Wunsch

Aufbau in acht Abschnitten

1. Kopfdaten: Chiffre oder Name (je nach Empfänger), Behandlungszeitraum, Verfahren, Anzahl der Sitzungen, Setting.
2. Anlass und Ausgangslage: in wenigen Sätzen, womit die Patientin oder der Patient kam und was bei Beginn befundet wurde.
3. Diagnose(n): bei Beginn und bei Abschluss nach ICD-10-GM, falls sich etwas geändert hat, mit Begründung der Änderung.
4. Behandlungsverlauf: was erarbeitet wurde, mit welchen Methoden, in welchen Abschnitten; wichtige Ereignisse mit Datum.
5. Ergebnis: Zielerreichung anhand der vereinbarten Ziele; Testwerte zu Beginn und am Ende mit Instrument und Datum; was bestehen bleibt.
6. Beendigung: Grund und Art (regulär, auf Wunsch, Abbruch, Unterbrechung, Umzug), Datum der letzten Sitzung.
7. Weitere Versorgung: Ihre fachlichen Hinweise, falls sinnvoll, zum Beispiel laufende Mitbehandlung oder vereinbarte Nachsorgetermine; die Entscheidung und Formulierung liegen bei Ihnen.
8. Ort, Datum, Unterschrift: Sie unterschreiben persönlich.

Belegt formulieren

Wie bei jedem Bericht gilt: Konkrete, datierte Aussagen sind verlässlicher als Gesamteindrücke. „Der PHQ-9-Summenwert lag zu Beginn bei 19, zuletzt bei 8 Punkten“ lässt sich prüfen, „die Stimmung hat sich deutlich verbessert“ nicht. Nennen Sie bei Testwerten Instrument, Wert und Datum, ohne sie zu deuten. Was nicht erreicht wurde, gehört ebenso hinein wie das Erreichte.

Dokumentation, Aufbewahrung, Einsicht

• Behandelnde sind nach § 630f BGB zur Dokumentation verpflichtet und haben die Patientenakte nach Abschluss der Behandlung grundsätzlich zehn Jahre aufzubewahren; die Berufsordnung Ihrer Kammer kann ergänzende Regeln enthalten.
• Patientinnen und Patienten haben ein Recht auf Einsicht in ihre Patientenakte (§ 630g BGB).
• Der Bericht ist Teil der Behandlungsdokumentation; legen Sie eine Kopie ab.

Weitergabe nur mit Einwilligung

Der Abschlussbericht enthält besonders geschützte Gesundheitsdaten und unterliegt Ihrer Schweigepflicht (§ 203 StGB). Geben Sie ihn nur weiter, wenn die Patientin oder der Patient eingewilligt beziehungsweise Sie von der Schweigepflicht entbunden hat. Schreiben Sie nur, was die Empfängerin oder der Empfänger für ihren oder seinen Zweck braucht. Eine Vorlage zur Entbindung finden Sie im Beitrag Arztbrief an Hausärztin, Hausarzt oder Psychiater.

Typische Fehler

• Zu viel Detail: Der Bericht gibt Inhalte aus Sitzungen weiter, die die Empfängerin oder der Empfänger nicht benötigt
• Pauschale Wertungen ohne Beleg
• Testwerte ohne Instrument oder Datum
• Weitergabe ohne Entbindung
• Unklare Beendigung: Es bleibt offen, ob die Behandlung regulär abgeschlossen oder abgebrochen wurde

Wie Software dabei helfen kann

Die meisten Angaben stehen bereits in Ihrer Fallakte: Zeitraum, Stundenzahl, Testwerte, Notizen. Der Antrags-Copilot stellt daraus einen Entwurf für den Entlass- und Abschlussbericht zusammen, mit Quelle an jedem Satz. Sie prüfen, ändern und unterschreiben; Wertungen und Hinweise zur Weiterversorgung formulieren Sie selbst. Ein Beispiel für einen belegten Bericht zeigt der Musterbericht zu einem fiktiven Fall. Zur Warteliste.

Häufige Fragen

Ist ein Abschlussbericht Pflicht?

Eine allgemeine Pflicht zu einem Bericht an Dritte gibt es nicht. Die Dokumentation des Behandlungsabschlusses gehört jedoch zur Behandlungsdokumentation. Ein Bericht an Dritte erfolgt auf Anforderung und mit Einwilligung der Patientin oder des Patienten.

Wie lang soll ein Abschlussbericht sein?

So kurz, wie es der Zweck erlaubt. Für eine Hausärztin oder einen Hausarzt genügt oft eine Seite; für die eigene Dokumentation darf er ausführlicher sein.

Darf die Patientin oder der Patient den Bericht einsehen?

Ja. Das Recht auf Einsicht in die Patientenakte nach § 630g BGB umfasst auch einen Abschlussbericht, der Teil der Akte ist. Einschränkungen sind nur aus besonderen Gründen möglich.